SIBO i nutritivni deficiti – kako poremećaji tankog crijeva mogu utjecati na apsorpciju vitamina i minerala

SIBO se najčešće povezuje s nadutošću i probavnim tegobama, no kod dijela osoba može biti povezan i s poremećenom apsorpcijom hranjivih tvari. Kada treba posumnjati na nutritivne deficite i što o tome govore suvremeni znanstveni dokazi?

Umor koji ne prolazi ni nakon odmora, smanjena koncentracija, osjećaj mentalne iscrpljenosti, anemija ili učestali manjak vitamina i minerala među najčešćim su razlozima zbog kojih se osobe obraćaju liječniku. Iako se takvi simptomi često povezuju s neadekvatnom prehranom, kroničnim stresom ili ubrzanim načinom života, kod dijela osoba njihov uzrok može biti povezan s poremećenom funkcijom probavnog sustava.

Posljednjih godina sve se više govori o SIBO-u (engl. Small Intestinal Bacterial Overgrowth), odnosno prekomjernom razmnožavanju mikroorganizama u tankom crijevu.

Najčešće se povezuje s nadutošću, pojačanim stvaranjem plinova, bolovima u trbuhu i promjenama u pražnjenju crijeva. Međutim, kod dijela osoba može biti praćen i poremećenom probavom te apsorpcijom pojedinih hranjivih tvari, što može pridonijeti razvoju nutritivnih deficita.

Važno je odmah naglasiti da SIBO nije najčešći uzrok manjka vitamina i minerala, niti će svaka osoba sa SIBO-om razviti nutritivne deficite. Jednako tako, prisutnost manjka vitamina B12, željeza ili vitamina D sama po sebi ne upućuje na ovu dijagnozu.

U većini slučajeva potrebno je razmotriti i brojne druge moguće uzroke poput prehrambenih navika, kroničnih bolesti, primjene lijekova ili drugih poremećaja apsorpcije.

Upravo zato suvremeni integrirani pristup ne postavlja pitanje samo što organizmu nedostaje, nego pokušava odgovoriti na pitanje zašto je do tog nedostatka uopće došlo.

Tanko crijevo – mjesto gdje se hranjive tvari iskorištavaju

Najveći dio probave i apsorpcije hranjivih tvari odvija se u tankom crijevu. Nakon što se hrana djelomično razgradi u želucu, djelovanjem probavnih enzima gušterače i žučnih kiselina nastavlja se razgradnja ugljikohidrata, bjelančevina i masti, dok se vitamini, minerali i drugi nutrijenti apsorbiraju kroz crijevnu sluznicu u krvotok. Za razliku od debelog crijeva, koje prirodno sadrži vrlo bogat mikrobiom, tanko crijevo fiziološki sadrži znatno manji broj mikroorganizama. Takva raspodjela omogućuje učinkovitu probavu i apsorpciju hranjivih tvari.

Ravnotežu održava nekoliko obrambenih mehanizama. Želučana kiselina smanjuje broj mikroorganizama unesenih hranom, probavni enzimi i žuč omogućuju učinkovitu razgradnju hrane, dok uredna pokretljivost tankog crijeva sprječava njihovo prekomjerno zadržavanje.

Posebno važnu ulogu ima migrirajući motorički kompleks (MMC), ciklički obrazac kontrakcija koji se aktivira između obroka i tijekom noćnog posta. Njegova je zadaća uklanjanje ostataka hrane, deskvamiranih stanica i mikroorganizama iz tankog crijeva prema debelom crijevu. Smatra se da poremećaj njegove funkcije može biti jedan od čimbenika koji pridonose razvoju SIBO-a. Kada jedan ili više ovih zaštitnih mehanizama oslabi, može doći do povećanja broja ili promjene sastava mikroorganizama u tankom crijevu. Posljedica nije samo pojačana fermentacija ugljikohidrata i razvoj nadutosti, nego kod dijela bolesnika i poremećena probava te apsorpcija pojedinih hranjivih tvari.

Važno je pritom naglasiti da stupanj malapsorpcije može biti vrlo različit. Kod mnogih osoba sa SIBO-om ona uopće nije prisutna ili je blaga, dok se izraženiji nutritivni poremećaji češće razvijaju kada je SIBO praćen klinički značajnom malapsorpcijom ili drugim bolestima koje dodatno narušavaju funkciju tankog crijeva.

Vitamin B12 – zašto može doći do njegova manjka?

Vitamin B12 neophodan je za stvaranje eritrocita, sintezu DNA i normalno funkcioniranje živčanog sustava. Njegova apsorpcija jedan je od najsloženijih procesa među svim vitaminima jer zahtijeva uredno lučenje želučane kiseline, stvaranje intrinzičnog faktora u želucu te očuvanu funkciju završnog dijela tankog crijeva.

Kod dijela osoba sa SIBO-om određeni mikroorganizmi mogu koristiti vitamin B12 za vlastiti metabolizam te stvarati analoge kobalamina koji nisu biološki aktivni. Uz to, promjene u funkciji tankog crijeva mogu dodatno smanjiti učinkovitost njegove apsorpcije. Međutim, važno je naglasiti da manjak vitamina B12 nije karakterističan nalaz kod svih osoba sa SIBO-om niti se smije automatski pripisati ovoj dijagnozi.

Jednako je važno razmotriti i druge moguće uzroke, uključujući autoimuni gastritis, pernicioznu anemiju, celijakiju, bolesti ili kirurške zahvate na ileumu, dugotrajnu primjenu metformina ili inhibitora protonske pumpe te prehranu s vrlo niskim unosom namirnica životinjskog podrijetla. Kod dijela osoba sa SIBO-om može se pronaći i povišena koncentracija folata u serumu, što se objašnjava sintezom folata od strane pojedinih bakterija u tankom crijevu. Međutim, taj nalaz nije dovoljno osjetljiv niti specifičan da bi imao dijagnostičku vrijednost.

Kada postoji opravdana klinička sumnja, procjena statusa vitamina B12 ne mora završiti određivanjem njegove serumske koncentracije. U pojedinim situacijama liječnik može razmotriti određivanje metilmalonske kiseline, a prema potrebi i homocisteina, osobito kada laboratorijski nalazi nisu u skladu sa simptomima ili postoji sumnja na funkcionalni manjak vitamina B12.

Željezo – kada problem nije samo u prehrani

Manjak željeza jedan je od najčešćih nutritivnih poremećaja u svijetu, ali njegovi uzroci mogu biti vrlo različiti. Apsorpcija željeza najvećim se dijelom odvija u dvanaesniku i početnom dijelu jejunuma, zbog čega svako stanje koje narušava funkciju tog dijela tankog crijeva može potencijalno utjecati i na njegovu raspoloživost.

Kod osoba kod kojih je SIBO praćen klinički značajnom malapsorpcijom može biti narušena i apsorpcija željeza. Međutim, trenutačni znanstveni dokazi ne podupiru zaključak da je SIBO čest ili samostalan uzrok sideropenije. Upravo zato manjak željeza zahtijeva sustavnu diferencijalnu dijagnostiku. Kod žena reproduktivne dobi potrebno je razmotriti obilna menstrualna krvarenja, dok je kod svih bolesnika važno isključiti kronično krvarenje iz probavnog sustava, celijakiju, infekciju bakterijom Helicobacter pylori, upalne bolesti crijeva, nedovoljan unos željeza te druge poremećaje koji mogu utjecati na njegov metabolizam.

Procjena statusa željeza ne bi se trebala temeljiti samo na koncentraciji serumskog željeza. Mnogo više informacija pruža određivanje feritina, transferina, saturacije transferina te, prema potrebi, pokazatelja upale koji pomažu razlikovati pravi manjak željeza od promjena koje se mogu javiti u sklopu kroničnih bolesti.

Vitamin D – što znamo, a što još istražujemo?

Vitamin D jedan je od najistraživanijih mikronutrijenata posljednjih desetljeća. Osim dobro poznate uloge u održavanju zdravlja kostiju i metabolizmu kalcija, sudjeluje u regulaciji imunološkog odgovora i normalnoj funkciji mišića. Istodobno, sve je više istraživanja koja ispituju njegovu moguću povezanost sa zdravljem probavnog sustava i crijevnog mikrobioma.

Kod osoba kod kojih je SIBO praćen poremećajem apsorpcije masti mogu se pronaći niže koncentracije vitamina D. Budući da je riječ o vitaminu topljivu u mastima, njegova apsorpcija ovisi o urednoj funkciji žučnih kiselina, gušterače i tankog crijeva. Kada je taj proces narušen, može biti smanjena apsorpcija ne samo vitamina D, nego i drugih vitamina topljivih u mastima, uključujući vitamine A, E i K.

Međutim, snižene koncentracije vitamina D vrlo su česte i u općoj populaciji te same po sebi ne upućuju na postojanje SIBO-a. Na njegov status utječu brojni čimbenici, uključujući izloženost sunčevoj svjetlosti, prehrambene navike, dob, sastav tijela, kronične bolesti i primjenu određenih lijekova. Zato nalaz vitamina D uvijek treba tumačiti u kontekstu cjelokupne kliničke slike, a ne kao dijagnostički pokazatelj SIBO-a.

Što je s drugim vitaminima i mineralima?

Kod osoba s dugotrajnijom malapsorpcijom mogu se razviti i drugi nutritivni poremećaji. U literaturi se opisuju promjene u statusu vitamina topljivih u mastima, cinka, kalcija, magnezija i pojedinih drugih mikronutrijenata. Međutim, važno je razlikovati ono što je biološki moguće od onoga što je dosljedno potvrđeno kliničkim istraživanjima.

Primjerice, cink ima važnu ulogu u funkciji imunološkog sustava, cijeljenju tkiva i djelovanju brojnih enzima, dok je magnezij uključen u stvaranje energije, funkciju mišića i živčanog sustava. Njihov manjak može se razviti kod osoba s kroničnim proljevom ili drugim oblicima malapsorpcije, ali nije karakterističan laboratorijski nalaz kod SIBO-a.

Zbog toga rutinsko određivanje velikog broja mikronutrijenata kod svake osobe sa sumnjom na SIBO nije opravdano. Laboratorijsku obradu potrebno je individualizirati i usmjeriti prema simptomima, prehrambenim navikama, pridruženim bolestima i kliničkom nalazu.

Zašto sama suplementacija često nije dovoljna?

Kada laboratorijski nalazi pokažu manjak vitamina ili minerala, logično je očekivati da će njihova nadoknada riješiti problem. U mnogim slučajevima ona je doista važan dio liječenja. Međutim, ako se ne razumije zbog čega je do deficita došlo, postoji mogućnost da će se on ponovno razviti ili da odgovor na suplementaciju neće biti očekivan.

Primjerice, osoba može mjesecima uzimati pripravke željeza, a da se njegove zalihe ne povećavaju u očekivanoj mjeri zbog neprepoznate celijakije, kroničnog krvarenja iz probavnog sustava ili drugog poremećaja apsorpcije. Slično tome, kod manjka vitamina B12 potrebno je razmotriti postoji li autoimuni gastritis, perniciozna anemija, bolest završnog dijela tankog crijeva, dugotrajna primjena određenih lijekova ili drugo stanje koje ometa njegovu apsorpciju.

Kod osoba sa SIBO-om korekcija nutritivnih deficita važan je dio liječenja, ali nije jedini cilj. Ako je prekomjerno razmnožavanje mikroorganizama posljedica poremećene pokretljivosti crijeva, anatomskih promjena, pridružene bolesti ili drugog predisponirajućeg čimbenika, potrebno je istodobno liječiti i osnovni uzrok. U suprotnom postoji mogućnost da će se simptomi ili nutritivni poremećaji ponovno razviti.

Važno je naglasiti da prisutnost nutritivnog deficita nije dijagnostički kriterij za SIBO niti se koristi za postavljanje dijagnoze. Ona može biti jedan od elemenata koji, zajedno sa simptomima, anamnezom i rezultatima dijagnostičke obrade, upućuju na potrebu za daljnjom procjenom.

Funkcionalni pristup utemeljen na dokazima

Jedna od temeljnih odrednica funkcionalnog pristupa jest nastojanje da se razumiju čimbenici koji su pridonijeli razvoju bolesti. Međutim, integrirani funkcionalni pristup utemeljen na dokazima ne zamjenjuje standardnu medicinsku dijagnostiku i liječenje, nego ih nadopunjuje sustavnom procjenom prehrane, životnih navika, funkcije probavnog sustava i pridruženih bolesti.

Kod osobe sa sumnjom na SIBO procjena započinje detaljnom anamnezom i kliničkim pregledom. Važno je razumjeti kada su simptomi započeli, kako se mijenjaju tijekom dana, postoje li pridružene bolesti poput hipotireoze, šećerne bolesti ili celijakije, kakve su prehrambene navike te postoje li znakovi koji upućuju na maldigestiju ili malapsorpciju.

Tek nakon toga procjenjuje se koje će laboratorijske ili dijagnostičke pretrage doista pomoći u donošenju odluka o liječenju. To može uključivati procjenu statusa vitamina B12, željeza ili vitamina D, ali i obradu drugih mogućih uzroka simptoma. Cilj nije potvrditi unaprijed postavljenu pretpostavku, nego sustavno procijeniti najvjerojatnije uzroke tegoba i odabrati terapiju koja će biti prilagođena konkretnoj osobi. Drugim riječima, integrirani funkcionalni pristup utemeljen na dokazima ne znači liječiti laboratorijski nalaz, nego razumjeti kako su simptomi, probavna funkcija, prehrana, laboratorijski pokazatelji i pridružene bolesti međusobno povezani te kako zajedno mogu utjecati na zdravlje pojedinca.

Zaključno, SIBO se najčešće prepoznaje po nadutosti, pojačanom stvaranju plinova i promjenama u pražnjenju crijeva, no kod dijela osoba može biti povezan i s poremećenom apsorpcijom pojedinih hranjivih tvari. Najviše je dokaza za moguću povezanost s manjkom vitamina B12, dok se kod osoba sa značajnijom malapsorpcijom mogu razviti i drugi nutritivni poremećaji. Ipak, niti jedan manjak vitamina ili minerala nije specifičan za SIBO niti sam po sebi potvrđuje ovu dijagnozu. Zato je kod svake osobe potrebno razmišljati šire i razmotriti prehranu, moguće gubitke krvi, pridružene bolesti, primjenu lijekova i druge poremećaje probave i apsorpcije koji mogu dovesti do sličnih laboratorijskih nalaza.

Ključ uspješnog liječenja nije samo nadoknaditi ono što organizmu nedostaje, nego razumjeti zbog čega je do tog nedostatka došlo. Prepoznavanje osnovnog uzroka, ciljano liječenje, korekcija potvrđenih nutritivnih deficita i individualiziran pristup mogu pridonijeti ne samo poboljšanju laboratorijskih nalaza, nego i dugoročnom očuvanju zdravlja probavnog sustava te kvalitete života.

Za Qliniqa.hr: mag.nutr./znr. Merdijana Dugonjić, dipl.ing.